問(wèn)答題患者女性,20歲。主訴:關(guān)節(jié)痛、皮疹1個(gè)月,水腫,尿少伴發(fā)熱2天。查體:T38.3℃,BP90/60mmHg,顏面水腫,面部蝶形紅斑,眼瞼水腫,瞼結(jié)膜輕度蒼白,咽無(wú)充血,扁桃體不大,雙肺呼吸音粗,無(wú)啰音,心界不大,心率90次/分,律齊,無(wú)雜音,肝脾未觸及,腹水征(±),雙下肢水腫。輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC3.1×109/L,N0.60,L0.27,Hb90g/L,PLT80×109/L,ESR60mm/H,尿常規(guī)蛋白(++++),BLD(+++),RBC10~15/HP,抗雙鏈DNA抗體(+),血漿總蛋白50g/L,白蛋白24g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶213μ/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶412μ/L,血肌酐102μmol/L。

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1.問(wèn)答題病歷摘要:患者,女性,55歲,因多關(guān)節(jié)腫痛4月余來(lái)診。4個(gè)月前出現(xiàn)右手近端指間(PIP)(4、5)關(guān)節(jié)、掌指(MCP)(1、2)關(guān)節(jié)腫痛,晨僵10分鐘。此后右膝關(guān)節(jié)腫痛,逐漸加重,伸屈明顯受限,局部皮溫增高,抗感染治療無(wú)效。2個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾(MTP)關(guān)節(jié)腫痛,伴雙肩、左足MTP、左手PIP(3)及頸部疼痛。無(wú)皮下結(jié)節(jié)、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。既往患"白癜風(fēng)"6年。查體:一般狀況可,顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部來(lái)見異常。雙腕關(guān)節(jié)腫(+),壓痛(++),背伸受限;右手PIP(4、5)、左手PIP(3)關(guān)節(jié)腫(+),壓痛(+);右手MCP(1、2)關(guān)節(jié)壓痛(+);右膝關(guān)節(jié)腫(++),壓痛(++),伸屈受限;右踝關(guān)節(jié)腫(++),壓痛(++);右足MTP關(guān)節(jié)(++),壓痛(++)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常;ESR97mm/h;CRP13.8mg/dl;RF265.1U/ml。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
2.問(wèn)答題病歷摘要:患者女,32歲。因關(guān)節(jié)疼痛近2年、眼瞼浮腫16個(gè)月、干咳1個(gè)月、神志不清20天于2004年12月23日收入院。2年前患者無(wú)誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛。16個(gè)月前出現(xiàn)上眼瞼浮腫、脫發(fā),外院查尿蛋白(+)。14個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高40℃,外院查尿蛋白(+++),診斷"腎炎"(具體不詳),予潑尼松30mg/d,2天后癥狀消失,10天后激素減量,每2周減2.5mg,至12.5mg/d維持。2個(gè)月前勞累后再次出現(xiàn)高熱伴四肢近端肌肉疼痛無(wú)力,潑尼松增量至30mg/d,癥狀略有好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前出現(xiàn)失眠焦慮,并咳嗽無(wú)痰,先后予紅霉素、頭孢呋新、頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)等抗感染治療,咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)。20天前出現(xiàn)躁狂,無(wú)故打人罵人,急診入院。既往無(wú)面部蝶形紅斑、口腔潰瘍、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象。否認(rèn)結(jié)核、結(jié)核接觸史,否認(rèn)肝病、腎病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族中類似疾病史。入院體檢:T39.4℃,P130次/分,R28次/分,BP125/70mmHg。神志欠清,躁狂,有強(qiáng)迫觀念及控制妄想。皮膚黏膜未見皮疹出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,雙瞳孔等大,光反射存在,頸無(wú)抵抗。心律齊,未聞及病理雜音;雙肺呼吸音對(duì)等,未聞及干濕啰音;腹(-);四肢近端肌肉壓痛,肌力Ⅱ~Ⅲ級(jí),遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白78g/L,白細(xì)胞5.2×109/L,血小板120×109/L。尿常規(guī):蛋白5g/L。血白蛋白18g/L,肝腎功能未見異常。肌酶譜:肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)正常。紅細(xì)胞沉降率98mm/lh。補(bǔ)體C3409mg/L??购丝贵w(ANA)1:640(+),均質(zhì)型,抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體(+)??筍m、RNP、rRNP及類風(fēng)濕因子(RF)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗心磷脂抗體(ACL)均陰性。

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病歷摘要:患者女,32歲。因關(guān)節(jié)疼痛近2年、眼瞼浮腫16個(gè)月、干咳1個(gè)月、神志不清20天于2004年12月23日收入院。2年前患者無(wú)誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛。16個(gè)月前出現(xiàn)上眼瞼浮腫、脫發(fā),外院查尿蛋白(+)。14個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高40℃,外院查尿蛋白(+++),診斷"腎炎"(具體不詳),予潑尼松30mg/d,2天后癥狀消失,10天后激素減量,每2周減2.5mg,至12.5mg/d維持。2個(gè)月前勞累后再次出現(xiàn)高熱伴四肢近端肌肉疼痛無(wú)力,潑尼松增量至30mg/d,癥狀略有好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前出現(xiàn)失眠焦慮,并咳嗽無(wú)痰,先后予紅霉素、頭孢呋新、頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)等抗感染治療,咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)。20天前出現(xiàn)躁狂,無(wú)故打人罵人,急診入院。既往無(wú)面部蝶形紅斑、口腔潰瘍、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象。否認(rèn)結(jié)核、結(jié)核接觸史,否認(rèn)肝病、腎病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族中類似疾病史。入院體檢:T39.4℃,P130次/分,R28次/分,BP125/70mmHg。神志欠清,躁狂,有強(qiáng)迫觀念及控制妄想。皮膚黏膜未見皮疹出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,雙瞳孔等大,光反射存在,頸無(wú)抵抗。心律齊,未聞及病理雜音;雙肺呼吸音對(duì)等,未聞及干濕啰音;腹(-);四肢近端肌肉壓痛,肌力Ⅱ~Ⅲ級(jí),遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白78g/L,白細(xì)胞5.2×109/L,血小板120×109/L。尿常規(guī):蛋白5g/L。血白蛋白18g/L,肝腎功能未見異常。肌酶譜:肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)正常。紅細(xì)胞沉降率98mm/lh。補(bǔ)體C3409mg/L??购丝贵w(ANA)1:640(+),均質(zhì)型,抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體(+)。抗Sm、RNP、rRNP及類風(fēng)濕因子(RF)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗心磷脂抗體(ACL)均陰性。

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