問(wèn)答題患者女性，35歲。主訴：腹脹2個(gè)月。查體：全腹部壓痛，肝脾助下未及，腹水征（+），腹部觸診有柔韌感。輔助檢查：腹水淡黃色，比重1.020，細(xì)胞計(jì)數(shù)4×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

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2.問(wèn)答題

病史摘要：男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊1個(gè)月入院。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。1個(gè)月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)某院。患者發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃），大小便正常，體重下降約5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。
查體：T36.7℃，P78次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及，Mruphys征（-），腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第5肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次／分，肛門指診未及異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188U/L，GGT64U/L，AFP880ng/ml，CEA24mg/ml。
B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
4.問(wèn)答題病歷摘要：女性，28歲，因下腹劇痛2小時(shí)，伴頭暈、惡心，于2001年12月5日急診入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，4～5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2001年10月17日，于11月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，4天來(lái)常感頭暈、乏力及小腹痛；兩天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班時(shí)突感下腹痛，肛門下墜，難以忍受，伴有大汗、頭暈、乏力，休息后稍緩解。今日下午2時(shí)，又感到下腹劇痛、下墜、頭暈，并曾在廁所暈倒，遂來(lái)院急診，于12月5日下午4時(shí)收入院。月經(jīng)14歲初潮，4～5/35天，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，G2P1（妊2產(chǎn)1），末次生產(chǎn)3年前，帶環(huán)2.5年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：P102次／分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，可平臥。頭、頸、心、肺大致正常。婦科檢查：外陰有血跡，陰道暢，宮頸光，舉痛（+），子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。輔助檢查：Hb90g/L，WBC10.8×109/L，血小板數(shù)94.5×109/L，尿妊娠試驗(yàn)（±）。B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8cm×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

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患者，女性，55歲。陣發(fā)性右上腹絞痛伴嘔吐1天。患者于1天前無(wú)明顯誘因突發(fā)右上腹絞痛，向右肩部放射，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，伴發(fā)熱，體溫，T38℃，無(wú)寒戰(zhàn)，大小便正常。該患者曾于3個(gè)月前因"重癥胰腺炎"行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療1月。查體：T37.9℃，P112次／分，BP120/90mmHg。神志清楚，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染。腹部對(duì)稱，腹式呼吸存在。上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛，Murphy征陽(yáng)性，肝膽脾未觸及。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血WBC15.0×109/L，N88%。B超示膽囊9cm×5cm，壁厚0.4cm，呈"雙邊征"，周圍有液性暗區(qū)，內(nèi)無(wú)結(jié)石聲影，膽總管直徑0.6cm。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}

男性，54歲。大便帶血及黏液3個(gè)月?；颊?個(gè)月前開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便帶少量鮮血，血附于大便表面，并帶有黏液，當(dāng)時(shí)未就診，自行外用"痔瘡膏"未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。癥狀逐漸加重，出現(xiàn)排便不盡感。發(fā)病以來(lái)進(jìn)食正常，體重下降約2kg。既往體健，無(wú)胃病史，無(wú)高血壓、肝病和心臟病病史。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。查體：T36.5℃，P88次／分，R20次／分，BP135/85mmHg。瞼結(jié)膜略蒼白。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率88次／分，律齊。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。直腸指診：膝胸位，齒狀線上方2cm直腸后壁可捫及菜花樣腫物，指套表面有血和黏液。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC7.5×109/L，N0.68，Plt290×109/L。糞隱血強(qiáng)陽(yáng)性。尿常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}

男性，2歲，右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊1年?；颊?年前哭鬧時(shí)發(fā)現(xiàn)右腹股溝處隆起包塊，平臥后包塊消失。1年來(lái)，包塊逐漸增大，每于哭鬧或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，未予治療。發(fā)病以來(lái)飲食、大小便及睡眠均正常，體重未下降，無(wú)遺傳病家族史。查體：T36.2℃，P88次／分，R20次／分，BP90/60mmHg。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率88次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍。右腹股溝區(qū)可見(jiàn)約4cm×3cm：梨形"包塊，平臥后按壓包塊，包塊可消失。按住腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm處，讓患兒站立并咳嗽，包塊不再?gòu)?fù)出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC6.5×109/L，N0.60，Plt105×109/L。糞常規(guī)（-），尿常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}

女性，65歲。持續(xù)性上腹痛2天，伴發(fā)熱、少尿5小時(shí)?；颊?年前，進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，疼痛劇烈，不能平臥，服用"酵母片"及"顛茄"無(wú)效。近5小時(shí)感發(fā)熱，尿量不足50ml。既往曾患膽石病多年，間斷口服藥物治療。查體：T38.5℃，P108次／分，R26次／分，BP86/60mmHg。神志恍惚。四肢皮溫低。鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。肺肝界于右鎖骨中線第6肋間，雙肺聽診無(wú)異常，心率108次／分，律齊。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC4.0×1012/L，WBC19.5×109/L，NO.90，Plt250×109/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml（正常值<0.05ng/ml）。血淀粉酶365U/L。腹部B超：膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽管擴(kuò)張。胰腺腫大，彌漫性低回聲改變，腹腔積液。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}

男性，45歲。乏力、腹脹半年，嘔血、黑便1天?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)乏力、腹脹，未就診。1天前嘔鮮血1次，量約200ml，排黑色不成形便3次，總量約800ml，感頭暈、心悸。發(fā)病以來(lái)，食欲欠佳，尿量減少，睡眠尚可。10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，1年前查體時(shí)鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。無(wú)藥物過(guò)敏、手術(shù)及外傷史。查體：T36.5℃，P102次／分，R20次／分，BP100/70mmHg。神志清楚，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？梢?jiàn)肝掌及蜘蛛痣，鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率102次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)地硬，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音活躍。雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb69g/L，WBC3.5×109/L．N0.60，Plt55×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}

男性，35歲。突發(fā)上腹部劇痛5小時(shí)?；颊?小時(shí)前午餐后突然出現(xiàn)上腹部"刀割"樣疼痛，伴惡心、嘔吐、腹痛波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)未進(jìn)飲食、未排尿、便。既往有十二指腸潰瘍病史3年，未正規(guī)治療，無(wú)藥物過(guò)敏史及手術(shù)、外傷史。無(wú)煙酒嗜好。查體：T37.8℃，P110次／分，R26次／分，BP130/80mmHg。神志清楚、消瘦、痛苦面容，屈曲體位。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，心肺檢查未見(jiàn)異常。腹式呼吸消失，板樣腹，上腹及右下腹明顯壓痛、反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC12.0×109/L，N0.85，Plt280×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}

男性．22歲。上腹痛伴嘔吐2天?；颊?天前大量飲酒后出現(xiàn)間斷性上腹疼痛，以隱痛為主。疼痛無(wú)放射，偶有嘔吐，嘔吐物為少量當(dāng)日胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可緩解。發(fā)病以來(lái)大小便正常，既往體健。查體：T36.3℃，P80次／分，R16次／分，BP110/60mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率80次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC3.7×1012/L，WBC5.5×109/L，NO.67，L0.25．Ph150×109／L。腹部B超示肝、脾、胰、腎未見(jiàn)異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}

男性，48歲。右上腹脹痛伴乏力半年?；颊哂诎肽昵伴_始出現(xiàn)右上腹脹痛，向背部放射，伴乏力，下午及勞累后明顯。食欲尚可，無(wú)發(fā)熱、厭油膩食物等癥狀，體重變化不大。有乙型肝炎病史10余年，未規(guī)范治療。查體：T36.5℃，P80次／分，R18次／分，BP130/80mmHg。皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)來(lái)觸及腫大。心肺檢查未見(jiàn)異常。未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹軟。肝肋下可觸及邊緣，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，觸痛（+），上界位于右鎖骨中線第5肋間，脾肋下2cm。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC4.0×109/L，N0.68，Plt110×109/L。AFP637ng/ml，CEA2.5ng/ml。腹部B超：肝右后葉內(nèi)可見(jiàn)一直徑6cm中等偏低回聲腫塊，邊界尚清，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}

男性，41歲。間斷上腹痛5年，嘔吐3天?；颊?年前開始反復(fù)出現(xiàn)上腹痛，曾于醫(yī)院就診，上消化道X線鋇餐造影檢查如圖所示。自服慶大霉素及法莫替丁癥狀可緩解，但上述癥狀于秋末冬初季節(jié)反復(fù)發(fā)作，未正規(guī)治療。3天來(lái)感上腹部脹滿，反復(fù)嘔吐，嘔吐物含大量宿食，嘔吐后癥狀可緩解。發(fā)病以來(lái)，食欲減退，有排氣，但排便量減少，體重略減輕。查體：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，雙肺查體無(wú)異常，心率70次／分，律齊。腹軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，振水音陽(yáng)性。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，RBC4.9×1012/L，WBC8.5×109/L，分類正常，Ph300×109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}

患者，女，65歲。上腹隱痛4個(gè)月，加重1個(gè)月?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹隱痛，進(jìn)食后加重，伴飽脹感，食欲差，無(wú)明顯惡心嘔吐，無(wú)嘔血及黑便，未行特殊治療。近1月來(lái)癥狀加重，疲乏無(wú)力，大便發(fā)黑，體重下降8kg。既往無(wú)消化性潰瘍病史，無(wú)家族遺傳病史。查體：T36.8℃，P95次／分，R20次／分，BP110/70mmHg。皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，結(jié)膜蒼白。心肺未見(jiàn)異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。肝脾肋下來(lái)觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍亢進(jìn)。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血Hb90g/L，WBC8×109/L。大便潛血試驗(yàn)（++）。B超示肝膽脾胰腎無(wú)明顯異常。上消化道鋇餐檢查：胃竇小彎側(cè)直徑3.0cm壁內(nèi)龕影，周圍黏膜僵硬有中斷。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}