問答題

醫(yī)療文書改錯題
門診處方


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1.問答題

醫(yī)療文書改錯題：
急診病歷首頁
姓名：陳××
性別：男
出生年月：1974年3月2日
民族：漢
婚姻狀況：已婚
職業(yè)：老師
工作單位：××××××小學(xué)
住址：長沙市××××小區(qū)××棟302
急診初診記錄
科別：內(nèi)科
時間：2006年4月7日
主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽3日。
現(xiàn)病史：患者自訴昨天外出衣著不慎而始感噴嚏，鼻塞流涕，咽癢，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自服"速效傷風(fēng)膠囊"2粒，仍堅(jiān)持工作。但病情逐漸加重，今日更甚，且伴有頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚乏力，咳嗽頻作，痰白而稀，不欲飲食，遂到醫(yī)院急診，現(xiàn)癥見：發(fā)熱惡寒并見，無汗，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚乏力。咳嗽，咳白色稀痰，量多，咽癢，鼻塞聲重，噴嚏時作，流清涕，納差，大小便可，寐欠安，神疲乏力。既往體健。體格檢查：T38℃，P75次／min，R20次／min，BP120/70mmHg。神清合作，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，呼吸平穩(wěn)，表情痛苦，自動體位。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，咽部輕充血，腭垂居中。扁桃體無腫大、充血、假膜或分泌物。頸軟，無抵抗強(qiáng)直。氣管居中，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，心率75次／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛及異常包塊。腸鳴音1～2次/min，無移動性濁音。脊柱四肢無畸形，腦膜刺激征陰性，無病理反射。輔助檢查：血常規(guī)：Hb140g/L，WBC4.1×109／L，N0.53，L0.47。初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)寒證西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染處理意見：
1．留觀、急診內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理、陪護(hù)、普食。
2．柴胡注射液4mL肌注st0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注bid青霉素G240萬U皮試（）10%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注qd炎琥寧注射液320mg
3．中醫(yī)治法：辛涼解表，宣肺清熱方藥：荊防敗毒散荊芥10g防風(fēng)10g羌活10g前胡10g柴胡10g桔梗10g獨(dú)活10g川芎6g枳殼12g茯苓15g甘草3g2付，水煎，每日1劑，分兩次溫服。
4．隨診。